盆腔炎性疾病及生殖器结核
病因流行
痛经为最常见的妇科症状之一，指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适。
痛经分为原发性和继发性两类，原发性痛经指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经90%以上；
继发性痛经指由盆腔器质性疾病引起的痛经。
无排卵性功血（A对）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，其最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经紊乱，在出血期间一般无腹痛或其他不适，与痛经无关。
子宫黏膜下肌瘤（B错）、慢性盆腔炎（C错）均有下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重等继发性痛经症状。子宫内膜异位症（D错）、子宫腺肌病（E错）的典型症状为继发性痛经、进行性加重。
机制原理
女性一生中总会有一些生理性卵巢囊肿的，不能说这是一种疾病【燕子老师原话】囊肿就是一种无炎性积液
P316，“输卵管卵巢囊肿为炎性积液” #？
腊肠型肿物其实就是炎症导致的输卵管积液
临床表现
宫颈炎：子宫无压痛！！！
输卵管结核占女性生殖器结核的90%～100%，即几乎所有的生殖器结核均累及输卵管，双侧性居多，其主要通过血行感染，依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道、外阴者较少（A错）。
子宫内膜结核时，子宫内膜受到不同程度结核病变破坏，最后代以瘢痕组织，可使子宫腔黏连变形缩小（C对）。
卵巢结核时，因有白膜包围，通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少，卵巢深部很少见结节和干酪样坏死（B错）。
宫颈结核在生殖道结核中较少见（D错），占生殖器结核的10%～20%。
盆腔腹膜结核分粘连型和渗出型，粘连型特点为腹膜增厚，与邻近脏器之间发生紧密粘连，粘连的组织常发生干酪样坏死，易形成瘘管（E错）。
内科大纲相关的腹泻便秘交替：
肠结核、结核性腹膜炎、肠易激综合征、结直肠癌。
诊断方法
急性盆腔炎对治疗最有价值的检查是病原体检查
急性盆腔炎对诊断最有价值的检查是子宫内膜病理(如果考虑有子宫内膜炎时)或妇科B超
盆腔B超（D错）能显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，是诊断急性盆腔炎的特异性标准之一。
有宫颈举痛的就三个病：急性盆腔炎，输卵管妊娠，卵巢囊肿蒂扭转
盆腔炎诊断最低标准：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛
- 最低标准∶宫颈举痛
- 附加标准∶发热，下腹痛
- #盆腔炎性疾病诊断特异性标准
- 子宫内膜活检证实子宫内膜炎
- 阴道超声或磁共振显示：输卵管增粗或积液，输卵管炎或积液
- 腹腔镜看到盆腔炎性征象
最低标准：主诉
附加标准：体征+实验室检查。附加标准包括：体温超过38.3℃（口表）；宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物（C错）；阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞（D错）；红细胞沉降率升高；血C-反应蛋白升高；实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性（B错）。
特异标准：影像学检查/腹腔镜/活检
人流后半月HCG才会下降到正常！
刚药流完最多一个月HCG才能降到正常，因此现在测无意义
人流4w，葡萄胎9-14w hcg应恢复
需在经前或来潮六小时内行刮宫术，因为此时内膜较厚，容易诊断
子宫内膜结核最可靠的诊断依据是子宫内膜病理活检（B对），在病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立。月经血结核杆菌培养（P266）（A错）难度较大，且培养周期长，不易成功培养出结核杆菌，易出现假阴性。
鉴别诊断
产褥妇，产后8日出现发热、腹痛等炎症反应（急性盆腔结缔组织炎表现为下腹痛、寒战、高热、脉速、头痛等全身症状），血压降低，子宫如妊娠4个月大（产后1周子宫应缩小至约妊娠3个月大小），触痛明显，子宫右侧触及有压痛实性肿块（体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；
宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和（或）触及炎性包块），应诊断为急性盆腔结缔组织炎（C对）。
病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称为急性子宫内膜炎（P227）（A错），病原体侵入肌层则称为急性子宫肌炎（P227）（B错），两者常伴发。
急性子宫内膜炎可有下腹痛、阴道内有大量脓性分泌物且有臭味等症状；除此之外，急性子宫肌炎还可有子宫复归不良，可伴高热、寒战等全身感染症状，但两者均无宫旁肿物形成。
当病原体扩展至子宫浆膜时，形成急性盆腔腹膜炎（P227）（D错），继而发展成弥漫性腹膜炎（P227）（E错），但都会出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）和消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等（P261）。
盆腔腹膜炎，有腹膜刺激征
盆腔结缔组织炎一侧触及包块
患者为青年女性，人流术后2周（盆腔炎多见于15～25岁年轻妇女，子宫腔内手术操作如刮宫术后，易感染），出现腹痛、高热、阴道分泌物增多、大便里急后重（病情严重者可有高热，当有腹膜炎并扩展到腹膜外时出现腹泻、里急后重感），妇检：宫颈管内可见大量脓性分泌物；宫颈举痛、子宫活动不良、压痛明显、附件增厚、下腹有腹膜刺激征（妇检时可发现患者宫颈举痛，宫体饱满、压痛明显且活动不良及受累的附件区增厚，检查下腹部可有明显压痛、反跳痛），最可能的诊断是急性盆腔腹膜炎（C对）。子宫内膜异位症（P271）（A错）的主要临床表现为痛经和持续性下腹痛、月经失调、不孕，肠道内异症时可出现腹痛、腹泻、便秘，无高热和腹膜刺激症状。慢性盆腔炎（P264）（B错）主要表现为不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛（表现为下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧）。宫腔粘连（D错）常见于人工流产术或自然流产刮宫术后，主要表现为月经过少、闭经及继发性不孕。生殖器官结核（P265）（E错）患者多以不孕就诊，早期可表现为经量增多，晚期则表现为月经稀少或闭经。
女，23岁，性交后持续性下腹痛两天。查体子宫大小正常，质地中等，压痛阳性（符合盆腔炎性疾病的典型表现）。盆腔炎性疾病（A对）的常见症状包括下腹痛、阴道分泌物增多，且腹痛为持续性，活动或性交后加重，严重时可伴有发热、寒战和头痛等症状，与该患者的临床表现相符。输卵管异位妊娠（B错）虽然也可出现腹痛，但常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，并伴有停经和阴道流血，与该患者情况不符。子宫腺肌病（C错）主要表现为经量增多、经期延长和进行性痛经，该患者未提及月经状况及痛经表现，故不考虑此项。痛经（D错）虽为常见妇科症状，但该患者腹痛与月经无关，因此痛经可能性不大。蒂扭转（E错）是卵巢肿瘤的一种并发症，常因体位改变诱发，表现为突发的下腹剧痛，伴恶心、呕吐等症状，与该患者描述不符。
高危因素：经期性交
体征：宫颈压痛（满足最低诊断标准）
辅助检查：WBC＞10
初步诊断：急性盆腔炎
最低标准 宫颈举痛、附件，子宫压痛
最特异标准 子宫内膜活检证实、阴超磁共振：输卵管增粗积液
附加标准 体温 脓性分泌物 氯化钠湿片 ESR CRP
急性盆腔炎（A对）常表现为下腹部疼痛，在性生活后尤为明显，同时可能伴有发热和白细胞计数上升等感染症状
子宫颈炎--子宫颈不光滑，子宫无压痛
子宫内膜炎--子宫压痛
我来解释吧 其实就是盆腔炎合并结缔组织炎性包块（脓肿）
患者的基础体温呈双相型曲线，说明能够正常排卵，则下丘脑、垂体、卵巢功能正常，故闭经原因在子宫 提前闭经啥的一定是子宫内膜结核了。
子宫内膜结核导致子宫内膜受到结核菌破坏，最后变成瘢痕组织，所以月经越来越少。
破题点：1.原发不孕，生殖器结核是原发不孕的最常见原因之一。
2.患者月经减少4个月，出现症状时间不算特别长，而肿瘤早期一般没有明显症状，
3.生殖器结核患者常见于20-40岁，青壮年。卵巢肿瘤一般是中老年女性。
4.月经减少是因为结核破坏子宫内膜引起，是生殖器结核的临床表现之一。
综上最可能为为生殖器结核
并发症
治疗
女，24岁，有多个性伴侣（盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女，尤其是初次性交年龄小、有多个性伴侣），高热伴下腹痛1日。查体：体温38.9℃（体温超过38.3℃），下腹压痛、反跳痛，宫颈充血、宫颈口有脓性分泌物流出（子宫颈异常黏液脓性分泌物或脆性增加），子宫压痛，附件区压痛（子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛）。B型超声提示：盆腔积液（阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块），应诊断为盆腔炎性疾病。
如用抗生素，配伍方案较合理的是头孢曲松钠+多西环素（B对）。四环素类
红霉素（AE错）适用于支原体肺炎、沙眼衣原体引起的新生儿结膜炎、婴儿肺炎、生殖泌尿道感染（包括非淋病性尿道炎）、军团菌病、白喉（辅助治疗）及白喉带菌者、皮肤软组织感染、百日咳、敏感菌（流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等）引起的呼吸道感染（包括肺炎）、链球菌咽峡炎、李斯德菌感染、风湿热的长期预防及心内膜炎的预防、空肠弯曲菌肠炎，以及淋病、梅毒、痤疮等。
庆大霉素（C错）主要用于治疗细菌感染，尤其是革兰氏阴性菌引起的感染。氨基糖苷类
甲硝唑（D错）用于治疗肠道和肠外阿米巴病（如阿米巴肝脓肿、胸膜阿米巴病等）；还可用于治疗阴道滴虫病、小袋虫病和皮肤利什曼病、麦地那龙线虫感染等；目前还广泛用于厌氧菌感染的治疗。
这个患者大概率是淋病合并沙眼衣原体感染，用头孢+大环内酯类或四环素类
宫颈炎和盆腔炎都首选三代头孢
多西环素（四环素类）可辅助治疗衣原体、支原体和立克次氏体感染等
亮亮说：下三道（泌尿道，生殖道，消化道）首选头孢3，4代➕喹诺酮（xx沙星）但是不选氟喹诺酮，因为他耐药，可以选其他喹诺酮。书上明确说了，实在不能用头孢的情况下，选用喹诺酮治疗前必须进行淋病奈瑟菌检测，排除他的耐药性。书上那么大的必须两个字出题人看不见是吧，硬选喹诺酮，这题我直接斩了眼不见心不烦。
因为青霉素抗菌谱不包括革兰阴性杆菌
症状轻，门诊治疗可以口服抗生素
症状重，住院患者可以静滴抗生素
其中 静脉给药在患者病情控制后需继续给药24小时，其次 后继续口服14天
经腹腔排脓，易引起腹腔感染（D错，为本题正确答案）。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹窿时，已婚妇女可采用后穹窿途径排脓（E对）。
盆腔脓肿位置较低丶腹腔引流不仅引流不通畅｀还会导致腹腔感染、严重的以后会导致粘连性肠梗阻